Fiche de cours : Les Potentiels Evoqués Auditifs (PEA)

Définition des PEA :

Les potentiels évoqués auditifs (PEA) sont des procédures objectives permettant d'explorer le fonctionnement des voies auditives ascendantes, depuis la cochlée jusqu'au cortex auditif. Les PEA mesurent l'activité électrique des neurones du système auditif en réponse à une stimulation sonore, généralement via un casque ou des inserts.

Système Auditif et Voies Afférentes :

• Les voies afférentes vont du corps genouillé médian du thalamus jusqu'au cortex auditif primaire.
• Les différentes aires corticales sont impliquées dans l'audition.

Origine des PEA :

Les PEA proviennent de :

1. Cellules ciliées de l'oreille interne : elles génèrent des réponses sensorielles indiquant que les cellules ont reçu la vibration sonore.
2. Fibres auditives : elles transmettent des réponses nerveuses, marquant la transformation du signal sonore en potentiel d’action (PA), via la transduction et la libération de neurotransmetteurs.

Processus de Genèse des PEA :

Les PEA sont le reflet de l'activité électrique générée par les cellules sensorielles et les neurones du système auditif. Cela commence par la mécano-transduction dans la cochlée, suivie par la propagation de l'activité électrique dans le système nerveux central.

Types de PEA :

1. PEA de courte latence (< 10 ms) : PEAP (Potentiels Evoked Auditifs Précoces), mesurés dans les premières 10 ms après la stimulation.
2. PEA de latence moyenne (≤ 50 ms) : PEALM (Potentiels Evoked Auditifs de Latence Moyenne).
3. PEA de longue latence (> 80 ms) : PEALT (Potentiels Evoked Auditifs de Longue Latence), impliquant des structures corticales supérieures.

Critères de Classification des PEA :

• Latence : Plus la latence est longue, plus le générateur du potentiel est central.
• Mécanisme de génération :
• Exogènes : Liés directement aux caractéristiques du stimulus (intensité, fréquence, etc.).
• Endogènes : Dépendent des processus cognitifs, tels que l'attention ou la mémoire.
• Type de réponse :
• Réponses transitoires : Apparaissent au début du stimulus.
• Réponses stationnaires : Suivent le stimulus pendant toute sa durée.

Electrocochléographie (ECoG) :

• Principe : Enregistrement des potentiels cochléaires à l’aide d’électrodes placées près de la cochlée.
• Applications cliniques :
• Surveillance du nerf auditif pendant les interventions chirurgicales.
• Évaluation de la présence d’un reste auditif en cas de surdité sévère.
• Diagnostic de la maladie de Ménière, notamment en cas de troubles de pression endolymphatique.

Applications cliniques des PEA :

• PEAP (Potentiels Evoked Auditifs Précoces) sont utilisés pour :
• Diagnostiquer des troubles de la conduction auditives (tumeurs, lésions).
• Déterminer le seuil auditif, particulièrement utile chez les enfants, les nourrissons, et les personnes ayant un déficit mental.
• Effectuer des évaluations de l'audition chez les simulateurs.
• Surdité : Le PEAP peut fournir des informations sur l'origine de la surdité (cocléaire ou rétrocochléaire).

Méthodologie de Recueil des PEA :

• Signal faible : Les PEA sont de faible amplitude (quelques μV), d'où la nécessité de moyennage pour éliminer le bruit de fond et obtenir un tracé clair.
• Conditions optimales :
• Environnement calme, isolé électriquement et acoustiquement.
• Sujet détendu, souvent sous sédation pour les enfants.
• Utilisation d'électrodes de haute qualité pour limiter le bruit de contact.

Problèmes de Bruit et Amélioration du Rapport Signal/Bruit (RSB) :

• Sources de bruit : Activités musculaires, EEG, interférences électriques externes (secteur 50 Hz).
• Solutions : Isolation électrique (cabine insonorisée), filtrage, moyennage, et optimisation des électrodes et du montage.

Indications Cliniques des PEA :

• Diagnostic de pathologies auditives ou neurologiques, y compris les troubles de pression endolymphatique, la neuropathie auditive, ou les troubles de la conduction du son.
• PEAP particulièrement utilisé pour évaluer les seuils auditifs objectifs, notamment en cas de surdité unilatérale ou asymétrique.

Applications Spécifiques des PEA :

• Ménière : Un rapport modifié de potentiels cochléaires (PS/PA) peut indiquer une pression endolymphatique anormale.
• Neurophathie auditive : Utilisation des PEA pour différencier les lésions pré- et postsynaptiques et pour le choix de l'implant cochléaire chez les enfants.

Conclusion :

Les PEA offrent un outil de diagnostic non invasif essentiel pour l'évaluation des voies auditives, qu'elles soient périphériques ou centrales. Leur capacité à mesurer la réponse neuronale en temps réel les rend indispensables en clinique, particulièrement pour détecter des anomalies auditives chez les nourrissons et les enfants, et pour le diagnostic précoce de certaines pathologies auditives et neurologiques.

Ajout de la fin du cours sur les Potentiels Evoqués Auditifs (PEA)

Onde II :

• Latence d’apparition : 1 ms après l’onde I ; ce délai est compatible avec la longueur du nerf auditif.
• Difficulté d’identification : L’onde II peut être difficile à identifier chez certains jeunes enfants.
• Persistance : Elle peut persister en cas de mort cérébrale.

Onde III :

• Latence : 3,5 ms après la stimulation.
• Allongement de la latence : Si un obstacle existe sur le nerf VIII, tel qu’un neurinome de l’acoustique, la latence de l’onde III peut s’allonger.

Onde IV et complexe IV-V :

• Onde IV : Faisant partie du complexe IV-V, elle peut être observée dans les potentiels évoqués auditifs de latence moyenne.
• Onde V : C'est l'onde la plus importante en clinique, utilisée pour évaluer les seuils et la conduction nerveuse.

Caractéristiques des différentes ondes du PEAP :

• Onde V :
• Seuil électrophysiologique à 20 dB.
• C’est une onde robuste et facilement identifiable, même lorsque le stimulus est de faible niveau.
• L'onde V joue un rôle important dans la prédiction du seuil auditif et dans l'analyse de la conduction nerveuse dans le tronc cérébral, aidant à identifier des lésions.

Mesure des délais inter-pics :

• Invariance avec l’intensité : Les délais inter-pics ne sont pas affectés par l'intensité du stimulus.
• Augmentation des délais : Les délais inter-pics s’allongent en présence de tumeurs, en fonction de leur localisation.
• Pas d’effet sur la cochléaire ou surdité de conduction : Ces délais ne sont pas affectés par une atteinte cochléaire, car ils reflètent le temps de conduction neurale dans le tronc cérébral.
• Valeurs normatives des délais inter-pics :
• Délai I-III : 2 ms ± 0,13.
• Délai I-V : 4 ms ± 0,14.
• Délai III-V : 2 ms ± 0,10.

Comparaison inter-aurale des latences :

• Latence inter-aurale (IT) : Normalement égale à zéro, elle est pathologique si l'IT V dépasse 0,2 ms.
• Difficultés en cas de surdité bilatérale : Si une perte auditive importante est présente, il peut être difficile de détecter les ondes, en particulier l'onde I.

Détection des atteintes rétrocochléaires :

• Si l'onde I disparaît, cela peut suggérer une perte auditive sévère.
• Sensibilité faible pour les petites tumeurs (<1 cm) : Les PEA ont une sensibilité plus faible pour détecter des petites tumeurs.
• Utilité clinique : Les PEA permettent de localiser une lésion rétrocochléaire et d’évaluer sa gravité.

Comparaison inter-aurale des délais inter-pics (suite) :

• Si la différence de temps de conduction entre les deux oreilles dépasse 0,3 ms, cela peut indiquer une atteinte rétrocochléaire, notamment du nerf auditif.

PeAP en approche neurologique :

• Examen supraliminaire : Pour obtenir un PEAP complet et identifier toutes les ondes, il est souvent nécessaire de stimuler à une intensité supraliminaire.
• Sites de lésion : L’examen permet de déterminer l'origine de l'atteinte (cocléaire ou rétrocochléaire).

Cas clinique - Surdité unilatérale :

• PEAP dans le cas de surdité unilatérale : Le PEAP est un outil clé pour distinguer les pertes auditives d'origine cocléaire ou rétrocochléaire, en analysant principalement les latences.

Diagnostic en neurologie :

• Endocochléaire (cochlée) : Si l'atteinte est cochléaire, les délais de conduction (I-III et I-V) et les IT I-III et I-V sont normaux.
• Rétrocochléaire (nerf auditif) : Si l’atteinte est rétrocochléaire, les latences des ondes III et/ou V sont allongées, et les IT peuvent dépasser 0,3 ms.

IRM et détection des tumeurs rétrocochléaires :

• Les PEA peuvent détecter 99 % des tumeurs intra ou extra-canalaire de plus de 1 cm, mais sont moins sensibles aux petites tumeurs intracanalaires (<1 cm). L’IRM est souvent utilisée pour confirmer le diagnostic en cas de doute.

Atteinte du nerf auditif :

• Tumeur de l’angle ponto-cérébelleux : Un allongement du délai I-V peut indiquer un blocage fonctionnel du nerf auditif par une tumeur.
• Délai I-III et délai III-V : Leur mesure aide à localiser le site de l’atteinte, qu'elle soit avant ou après le tronc cérébral.

Pathologies du tronc cérébral :

• Tumeur du tronc cérébral : Les allongements des ondes tardives peuvent signaler une atteinte du tronc cérébral, et un IRM peut être nécessaire pour en évaluer la gravité.

Neuropathie auditive :

• Cas clinique : Les résultats des PEA peuvent différer en fonction de la localisation des lésions (pré-synaptiques ou post-synaptiques).
• Tumeurs de la fosse postérieure : Les PEA peuvent être utilisés pour détecter des anomalies dans le tronc cérébral chez les enfants, par exemple, un gliome infiltrant.

Prédiction du seuil auditif par PEAP :

• Le PEAP peut être utilisé pour évaluer les seuils auditifs à différentes intensités et est un outil précieux dans la recherche des seuils objectifs, notamment chez les nourrissons et enfants non coopérants.

Conclusion et application clinique :

• Les PEA sont un outil essentiel pour le diagnostic et l'évaluation des troubles auditifs et neurologiques. Leur capacité à fournir des informations objectives et quantifiables sur l'état des voies auditives et nerveuses les rend indispensables dans le suivi des patients, particulièrement en cas de surdité, de troubles neurologiques ou d'anomalies du tronc cérébral.